指南使用说明

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引言

范围与目的

为卫生保健从业者及服务规划和提供者提供COVID-19管理指导，涵盖成人、儿童和青少年患者。

关键问题

• 确定COVID-19及并发症的适当管理应进行的检查及时间
• 药物和非药物治疗COVID-19急性症状和并发症的临床有效性和安全性
• 症状和并发症的管理方法
• COVID-19患者的随访方式和频率
• 有效的姑息和临终策略

排除领域

• 药品和技术（包括疫苗）的采购和分发
• 个人防护设备的采购、分发和使用
• COVID-19检测的采购和分发
• 工作人员COVID-19检测频率

疾病严重程度定义

参照世界卫生组织的COVID-19临床管理实时指南。

沟通与共同决策

沟通与心理支持

与患者、家属和护理人员沟通，支持其心理健康，提供慈善机构和支持团体信息，以易懂方式提供信息，遵循相关沟通和共同决策国家指南。

遵循指南告知

向患者、家属、护理人员和密切接触者解释应遵循英国卫生安全局的呼吸道感染症状指南。

特殊患者护理支持

为无法隔离的患者护理人员提供相关支持和资源。

治疗讨论

与患者、家属和护理人员讨论治疗方案的风险、益处和可能结果，使用决策支持工具。

特殊人群沟通

向孕妇及家属提供相关信息。

评估

社区评估

识别重症COVID-19

• 依据症状识别：严重气短、呼吸困难、血氧饱和度降低等
• 注意儿童PIMS相关症状
• 可用脉搏血氧仪评估，参考NHS英格兰指南
• 评估气短可用特定工具，成人可用NEWS2工具，儿童用本地批准的预警评分

护理规划

• 讨论住院或其他急性护理服务的利弊
• 解释病情可能迅速恶化，讨论未来护理偏好

医院评估

• 患者入院时进行全面评估，包括治疗期望和护理目标，记录和评估基础健康状况，使用临床虚弱量表（CFS）评估，记录评估和讨论结果
• 涉及儿童、学习障碍者或缺乏健康决策能力的成人护理决策时，参照NICE相关指南，确保家属和护理人员参与讨论

管理

社区管理

护理规划

• 考虑面对面和远程护理的利弊，优化远程护理
• 制定治疗升级计划，确保患者和家属了解获取二级护理或社区支持服务的方式

咳嗽管理

• 鼓励咳嗽患者避免仰卧
• 参照NICE急性咳嗽指南管理

发热管理

• 建议发热患者定期饮水，避免脱水
• 建议服用对乙酰氨基酚或布洛芬，按规定剂量使用

呼吸困难管理

• 识别和治疗可逆病因
• 排除重大病理或不宜进一步检查时，采取降温、放松呼吸等措施，考虑氧疗和转院评估

焦虑、谵妄和躁动管理

• 评估谵妄可逆病因，参照NICE相关指南
• 解决焦虑可逆病因，探索患者担忧并指导护理人员帮助

药物管理

• 社区社会护理中参照NICE成人社区用药管理指南
• 护理院和临终关怀机构用药参照NICE相关指南

医院管理

治疗升级决策

• 基于患者康复可能性、治疗期望和护理目标决策
• 确保医护人员有决策资源，多学科团队讨论不确定决策，规范记录转诊和建议

治疗升级与降级

• 升级呼吸或器官支持前确定治疗目标，制定计划，无预期效果时停止，记录决策和讨论

重症监护和呼吸支持单元服务提供

• 信托机构审查恶化患者管理策略和追踪触发系统使用

无创呼吸支持

• 优化需要无创呼吸支持患者的药物和非药物管理策略
• 考虑为未插管且氧需求高的住院患者采用清醒俯卧位，讨论后共同决策，注意禁忌证和监测
• 了解不同类型支持的定义和区别
• 考虑升级和降级因素
• 不常规提供高流量鼻氧
• 考虑持续气道正压通气
• 确保接受CPAP患者的护理
• 考虑使用高流量鼻氧的情况

治疗方法

抗病毒药物

奈玛特韦和利托那韦

• 推荐用于特定成人患者
• 推荐用于不需要补充氧气且有进展为重症COVID-19高风险的成人
• 原理：有临床证据表明有效，成本效益估计在NICE可接受范围内

瑞德西韦

• 考虑用于特定儿童、成人及住院需低流量吸氧患者
• 研究环境外不用于特定呼吸支持患者
• 考虑对体重至少40kg的儿童和年轻人以及成人，在不需要补充氧气、症状出现7天内且有进展为重症COVID-19高风险时，进行3天疗程治疗
• 用药建议：仅在研究环境使用，住院且接受高流量鼻氧、持续气道正压通气、无创机械通气或有创机械通气的新冠肺炎肺炎患者，除非作为正在进行的临床试验的一部分，否则不使用瑞德西韦

莫努匹韦

• 考虑用于特定成人患者
• 不用于儿童、青少年和孕妇
• 有条件推荐适用人群：成人、无需因COVID-19补充氧气、症状发作5天内、被认为进展为重症COVID-19高风险
• 评估考虑因素：疫苗反应、合并症或危险因素、病情是否恶化
• 不推荐情况：不提供给儿童和青少年（18岁以下）及孕妇

索托维单抗

• 推荐用于特定成人和青少年患者
• 用于治疗12岁及以上、体重至少40kg的成人和青少年COVID-19患者，需满足不需要补充氧气、有进展为重症COVID-19高风险、奈玛特韦/利托那韦禁忌或不适用，且公司按商业协议提供药物
• 推荐理由：有证据表明索托维单抗可能有效治疗COVID-19，对于奈玛特韦/利托那韦禁忌或不适用人群，成本效益估计在NICE认为可接受的NHS资源使用范围内

皮质类固醇

• 推荐用于需补充氧气或有缺氧情况患者
• 不用于无需补充氧气患者
• 适用人群：需要补充氧气以达到规定血氧饱和度水平者，或有需要补充氧气的低氧水平但无法接受或耐受的COVID-19患者
• 用药方案：首选地塞米松，不能使用或无地塞米松时，可用氢化可的松或泼尼松龙，疗程最长10天，除非有提前停药明确指征（如出院或转至医院监督的虚拟COVID病房）
• 剂量信息：
  • 成人：地塞米松6mg口服或静脉注射，每日1次，共10天；氢化可的松50mg静脉注射，每8小时1次，共10天（感染性休克患者可延长至28天）；泼尼松龙40mg口服，每日1次，共10天
  • 校正胎龄大于44周儿童：地塞米松150微克/kg（最大6mg），口服、鼻胃管或静脉注射，每日1次，共10天；泼尼松龙1mg/kg（最大40mg），口服、鼻胃管或静脉注射，每日1次，共10天
  • 校正胎龄小于44周早产儿：寻求专科建议

卡西瑞韦和伊德维单抗

• 不推荐用于治疗COVID-19
• 原因：对主要Omicron变异株无效，无法可靠估计成本效益

托珠单抗

• 推荐用于特定成人患者
• 推荐用于需系统使用皮质类固醇且需补充氧气或机械通气的成人COVID-19患者
• 原因：临床有效，成本效益可接受

巴瑞替尼

• 考虑用于特定住院患者
• 适用人群：2岁及以上住院COVID-19患者，需为COVID-19补充氧气；正在使用或已完成皮质类固醇疗程（除非不能使用）；无可能因巴瑞替尼恶化的感染（除SARS-CoV-2）
• 证据确定性：中度，来自4项随机试验
• 研究结果：降低死亡率、住院时间和疾病严重程度；与皮质类固醇、托珠单抗和瑞德西韦联用效果一致，但与托珠单抗联用的附加价值或危害不确定
• 决策考虑：孕妇和哺乳期妇女禁用；儿童和青少年安全性未知，严重或病情恶化时可谨慎考虑

低分子肝素

• 治疗性使用参考静脉血栓栓塞预防部分
• 治疗剂量VTE预防可用于年轻和成年中度COVID-19患者，治疗时长最长14天或至出院
• 仅在研究环境下，对接受高流量吸氧、持续气道正压通气、无创通气或有创机械通气的新冠青年和成年患者，作为临床试验一部分，提供低分子肝素的中等或治疗剂量
• 新冠重症青年和成年患者应给予标准预防性剂量抗凝治疗，中等或治疗剂量静脉血栓栓塞（VTE）预防仅用于临床试验

抗生素

• 有细菌合并感染临床怀疑时使用
• 除非有临床怀疑合并细菌感染，否则不应用于预防或治疗COVID-19，详见疑似或确诊合并感染部分及COVID-19治疗中阿奇霉素和多西环素的建议

阿奇霉素

• 不用于治疗COVID-19
• 总体建议：不推荐使用阿奇霉素治疗COVID-19

布地奈德（吸入）

• 仅用于临床试验
• 使用建议：仅在研究环境中使用布地奈德治疗COVID-19，作为临床试验的一部分；因非COVID-19疾病已使用布地奈德的人，若COVID-19检测呈阳性，应继续治疗

秋水仙碱

• 不用于治疗COVID-19
• 推荐意见：不推荐使用秋水仙碱治疗COVID-19

多西环素

• 社区不用于治疗COVID-19
• 推荐意见：不推荐使用多西环素治疗社区中的COVID-19

伊维菌素

• 仅用于临床试验
• 总体建议：仅用于研究环境，除非作为正在进行的临床试验的一部分，否则不使用伊维菌素治疗COVID-19

维生素D

• 仅用于临床试验
• 涉及7项随机对照试验，1262名新冠患者，在多个国家开展，均在医院环境，维生素D剂量高于800 IU/天

治疗方法持续审查

• 持续审查新老治疗方法，更新推荐
• 以动态指南的方式审查治疗新冠的新旧药物，新的和更新的建议将适时发布

预防和管理急性并发症

急性肾损伤（AKI）

• 可能常见，患病率不确定，与死亡风险增加相关
• 可在任何时间发生，病因多样
• 与血尿、蛋白尿和电解质异常有关
• 维持最佳液体状态对降低发病率至关重要
• 治疗和其他因素可能增加AKI风险
• 高钾血症急救：钾结合剂patiromer和环硅酸锆钠可用于急性威胁生命的高钾血症急救
• AKI评估与管理信息：参考NICE急性肾损伤预防、检测和管理指南及NHS英格兰AKI算法
• 静脉输液信息：参考NICE成人和儿童静脉输液治疗指南
• 危重症COVID-19成人肾替代治疗信息：参考肾脏协会相关指南
• 随访：慢性肾病患者AKI后至少监测2年，遵循NICE慢性肾病评估和管理指南

急性心肌损伤

• 诊断：对疑似患者检测高敏肌钙蛋白I或T、N端前B型利钠肽并做心电图，依据特定结果辅助诊断
• 管理：
  • 疑似或确诊患者：在能快速识别心肺恶化的环境监测，持续心电监测，监测血压、心率和液体平衡
  • 明确诊断患者：寻求心脏病专家治疗建议，遵循当地治疗方案
  • 高度疑似但未明确诊断患者：每日重复检测高敏肌钙蛋白和心电监测，寻求进一步检查建议

静脉血栓栓塞症（VTE）预防

• 住院患者：
  • 入院后尽快或首次会诊时评估出血风险，使用英国国家机构等发布的工具
  • 无出血风险且需氧疗等患者尽快给予标准预防剂量低分子肝素，至少治疗7天
  • 无出血风险且需低流量氧疗患者考虑治疗剂量低分子肝素，治疗14天或至出院
  • 高流量氧疗等患者仅在临床试验中考虑中剂量或治疗剂量低分子肝素
  • 不依据D-二聚体水平进行肝素预防给药
  • 极端体重或肾功能受损患者考虑调整低分子肝素剂量
  • 不能使用低分子肝素患者使用磺达肝癸钠或普通肝素
  • 已接受抗凝治疗患者继续当前治疗，病情恶化可考虑换用低分子肝素
  • 病情变化时重新评估VTE和出血风险及预防方案
  • 医疗机构收集和审查使用治疗或中剂量低分子肝素患者的不良事件信息
  • 确保出院后完成VTE预防患者能正确使用
• 社区医院急性护理患者：评估VTE和出血风险，VTE风险大于出血风险时考虑药物预防
• 有额外风险因素患者：孕妇或产后6周内女性遵循皇家妇产科医师学院指南；住院儿童遵循皇家儿科和儿童健康学院指南
• 信息与支持：向患者及家属提供VTE预防利弊信息；提供参与临床试验机会

识别和管理合并感染

• 抗生素使用原则：病毒或真菌感染可能致病时不使用抗生素预防或治疗肺炎
• 其他肺炎病因：识别病因检查（考虑全血细胞计数、胸部影像学、呼吸和血样、尿液抗原检测、呼吸道病毒PCR检测等；免疫抑制治疗患者不使用C反应蛋白评估继发细菌感染）
• 社区抗生素治疗：不使用抗生素预防继发细菌性肺炎；疑似或确诊继发细菌性肺炎尽快开始治疗；症状未改善或恶化时及时就医；重新评估病情，考虑是否转诊
• 医院开始使用抗生素：临床怀疑继发细菌感染时开始经验性抗生素治疗，特定情况1-4小时内开始
• 医院抗生素选择：参考NICE肺炎抗菌处方指南，考虑当地耐药数据和药物可用性；能口服且病情不严重患者给予口服抗生素；特定人群寻求专家建议；怀疑多重耐药菌感染或治疗无改善时寻求专家建议
• 医院抗生素治疗审查：24-48小时审查，根据结果换用窄谱抗生素，静脉用药48小时考虑换口服；治疗5天，无明确指征停药；症状未改善或恶化时重新评估
• COVID-19相关肺曲霉病（CAPA）：
  • 诊断：根据个体风险因素和临床情况，多学科团队参与，参考当地协议；低临床怀疑时不做诊断测试；怀疑时使用多种测试，可能时包括支气管肺泡灌洗，多学科团队讨论；培养出曲霉菌株时检测耐药性；确保诊断测试结果及时可用，监测和报告相关情况
  • 治疗：诊断支持或高度怀疑且多学科团队或当地协议支持时使用抗真菌治疗；多学科团队讨论治疗方案，遵循当地协议；检查结果不支持诊断且多学科团队同意时停止治疗

出院、随访和康复

• 参考NICE COVID-19长期影响指南，关注政府疫苗接种信息
• 针对有症状或患新冠后遗症患者的随访与康复，参考 NICE 新冠长期影响指南；关注英国政府新冠疫苗接种计划信息

姑息治疗

• 护理原则：参考NICE临终成人护理、成人临终关怀服务提供、学习障碍老年人护理、婴幼儿和青少年临终关怀等指南
• 护理原则：濒死成人护理（参考NICE相关指南，涉及识别濒死阶段、沟通和共同决策等内容）；成人临终护理服务（包括服务提供者识别患者、提供信息和提前护理规划等建议）；学习障碍老人护理（涉及临终关怀服务获取、个性化护理及家庭参与规划等）；儿童临终护理规划与管理（针对0-17岁有生命限制疾病儿童）

研究建议

• 维生素D治疗COVID-19的有效性和安全性
• 清醒体位对未插管高需氧COVID-19住院患者结局的影响
• 特定抗病毒药物联合治疗的有效性和安全性
• 特定抗真菌治疗CAPA的有效性、安全性和最佳疗程
• CAPA患者及家属对诊断测试和治疗的看法、偏好和经验
• 疑似CAPA患者最准确的诊断测试及时间
• 重症CAPA患者的可能结局
• 重症COVID-19患者发生CAPA的危险因素
• 布地奈德治疗社区COVID-19患者的临床和成本效益
• 多学科团队撤机方法对COVID-19急性呼吸衰竭患者的影响
• 高流量鼻氧对COVID-19呼吸衰竭患者的效果
• 早期转诊姑息治疗服务对临终COVID-19成人患者结局的影响
• 低分子肝素治疗剂量与标准预防剂量对18岁以下COVID-19患者VTE预防的效果和安全性
• 出院后延长VTE药物预防的效果和安全性
• 标准剂量与中剂量药物VTE预防对COVID-19患者的效果和安全性
• 提出针对瑞德西韦的研究建议，特别关注孕妇、少数族裔背景人群以及儿童和青少年

平等考虑

• 范围界定期间的平等影响评估（草案范围、最终范围）
• 指南制定期间的平等影响评估
• 范围制定期间平等影响评估 - 草案范围：指南主要关注人群无特定沟通或参与需求；识别出潜在平等问题，如性别、年龄、种族等方面可能加剧不平等
• 范围制定期间平等影响评估 - 最终范围：除草案范围外，新增年龄、残疾、性别转换等方面潜在平等问题；未因这些问题改变范围，未改变主要关注重点
• 指南制定期间平等影响评估：已解决范围制定中识别的平等问题，如年龄、性别、种族等方面给出应对措施；新增残疾、种族、宗教信仰方面平等问题及应对方法；初步建议未使特定群体服务获取更难，无对残疾群体不利影响，无相关消除障碍建议

方法和流程

• 指南制定方法和流程，包括专家咨询小组成员详情
• 开发：使用NICE应急指南临时方法与流程；设立专家咨询小组，负责内容开发、建议更新等
• 利益声明：专家咨询小组和NICE员工按政策声明利益，有利益冲突人员不得参与相关主题开发
• 范围开发：参考WHO新冠临床管理指南制定范围，未进行外部利益相关者咨询，由专家小组审核批准，范围持续审查更新
• 平等影响评估：按NICE指南开发手册评估，与专家小组讨论解决潜在平等问题，更新时重新评估
• 制定审查问题：基于范围关键领域制定，由NICE团队起草，专家小组完善验证，完成文献搜索、评估和审查
• 结构：遵循范围主题，参考现有NICE新冠快速指南，结构灵活可调整
• 现有内容映射：收集相关快速指南推荐，经质量保证后转移至新指南，专家小组识别差距和需更改内容
• 审查证据：NICE与其他团队合作，复用澳大利亚数据，补充试验结果，证据审查经质量保证后提交专家小组

指南使用

• 推荐类型：
  • 强烈推荐（绿色）：干预总体益处明显大于弊端
  • 强烈反对推荐（红色）：干预总体弊端明显大于益处或无效、不安全
  • 有条件推荐（黄色）：干预益处大于弊端或不能排除显著益处且不良反应少
  • 有条件反对推荐（橙色）：干预可能无效但确定性低或在特定情况有用